第一章  总  则

第一条  为进一步健全完善医疗救助制度，根据《中共湖南省委湖南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（湘发〔2021〕3号）和《湖南省人民政府办公厅关于印发〈湖南省医疗救助办法〉的通知》（湘政办发〔2021〕62号）、《张家界市人民政府办公室关于印发〈张家界市医疗救助实施细则〉的通知》（张政办发〔2021〕40号）精神，结合我区实际，制定本实施细则。

第二条  医疗救助是基本医疗三重保障的兜底保障制度，通过政府资助困难群众参加城乡居民基本医疗保险，实施住院医疗救助和门诊医疗救助，最大限度防止困难群众因病返贫、因病致贫。

第三条  医疗救助遵循下列基本原则：政府主导、部门协作；救助水平与经济社会发展水平相适应；与基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、商业健康保险有效衔接、形成合力；公开、公平、公正、便民。

第四条   各级各有关部门分别履行下列职责：

（一）区人民政府负责实施本地区医疗救助工作；

（二）乡人民政府（街道办事处）负责辖区内医疗救助申请受理、调查核实和基础资料审核等工作；

（三）区医疗保障局具体负责医疗救助工作的组织实施；

（四）区民政局负责特困供养人员、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、孤儿、事实无人抚养儿童、困难重度残疾人的认定，做好低收入人口的监测，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享，支持慈善救助发展；

（五）区财政局负责医疗救助资金的筹集和监督管理；

（六）区乡村振兴局负责做好防止返贫监测对象（即脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）的监测和基础信息共享；

（七）区退役军人事务局负责退役军人和其他优抚对象基础信息的确认；

（八）区残联负责残疾人残疾类别、等级的认定和基础信息的确认；

（九）区卫生健康局负责加强对医疗机构医疗服务行为的监督管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗；

（十）区审计局负责对医疗救助资金管理和使用情况进行审计。

第五条  区民政局、区乡村振兴局、区残联等部门每年8月底前要向同级医保部门提供困难群众名单，确保下年度城乡居民参保缴费资助政策落实到位；每月10日前要提供上月动态新增困难群众名单，确保新增困难群众及时纳入基本医疗保险保障范围。区退役军人事务局要加强与区民政局、区乡村振兴局、区残联等部门的对接，掌握符合救助条件的困难退役军人名单，并将名单及时提交至区医疗保障局。

第二章  医疗救助对象及范围

第六条   医疗救助对象分为三类：

（一）一类救助对象为特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童（以下统称一类救助对象）；

（二）二类救助对象为最低生活保障对象、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对象（以下统称二类救助对象）；

（三）三类救助对象为不符合一类、二类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者（以下统称三类救助对象）。

第七条    三类救助对象申请医疗救助，原则上应符合下列标准之一：

（一）向户籍所在地或者单位隶属关系所在地的医保部门提出医疗救助申请之前12个月的家庭人均可支配收入较低，其除基本住房、基本生活必需品之外的家庭财产不足以支付医疗费用自负部分的重病患者；

（二）个人年度医疗保险政策范围内自负医疗费用达到其家庭年可支配总收入的50%以上、因病致使当前生活困难的大病患者。

第三章  医疗救助方式及标准

 第八条   医疗救助坚持尽力而为、量力而行，根据资金筹集情况、政策范围内个人自负医疗费用、患病家庭负担能力等因素合理确定标准，分类分档确定救助比例和年度救助限额。根据居民人均可支配收入适时调整医疗救助起付线。2022年按我市城乡居民人均可支配收入20000元执行。

第九条   医疗救助的支付范围包括：救助对象经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险等报销后，符合基本医疗保险政策支付范围的自负费用；国家规定纳入医疗保障范围的罕见病医疗费用负担（包括基本医疗保险政策范围内维持诊疗必需的医疗费用、罕见病特殊药品费用）。下列医疗费用不纳入救助范围：

（一）到非医保协议医药机构就医、购药的费用或者无正当理由未经转诊程序到市域外就医的医疗费用；

（二）保健、整形美容等发生的医疗费用；

（三）交通、医疗事故等依法应由第三方承担支付责任的医疗费用；

（四）法律法规及政策规定的其他情形。

第十条   参保资助。对一类救助对象和二类救助对象中的重度残疾人参加城乡居民医疗保险的个人缴费部分给予全额资助；对其他二类救助对象（不含重度残疾人）参加城乡居民医疗保险的个人缴费部分按照50%比例给予资助。在城乡居民医疗保险集中参保缴费期对医疗救助对象实行同缴同补，个人只需按规定缴纳个人应缴部分资金；在城乡居民医疗保险集中参保缴费期结束以后新增的各类困难人员不纳入当年参保缴费的资助范围。

第十一条   住院医疗救助。救助对象住院发生属于医疗救助政策支付范围内，达到救助标准以上、10万元以内的个人自负医疗费用部分，按一定比例救助。

（一）一类救助对象：不设起付线，按照90%比例给予救助。

（二）二类救助对象：起付线原则上按统筹地区上年度居民人均可支配收入的5%确定，起付线1000元，起付线以上部分按照70%比例给予救助。

（三）三类救助对象：起付线原则上按统筹地区上年度居民人均可支配收入的25%确定，起付线5000元，起付线以上部分按照50%比例给予救助。

（四）对符合医疗救助条件的困难退役军人，在年度救助限额内，对照同类困难人员医疗救助标准提高10%比例给予救助。

第十二条   门诊医疗救助。患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗的医疗救助对象，个人门诊自负医疗费用较高，达到救助标准以上且符合基本医疗保险政策支付范围的费用，按一定比例救助。

（一）特殊疾病门诊救助。按照特殊疾病门诊病种范围实行救助，年度救助限额不超过8000元。一类救助对象不设起付线，年度限额内个人自负医疗费用按照90%的比例给予救助；二类救助对象起付线为1000元，年度限额内个人自负医疗费用按照50%的比例给予救助。

（二）重特大疾病门诊医疗救助。将儿童先天性心脏病、儿童白血病、肝移植、肾移植、恶性肿瘤、重性精神病（精神分裂、分裂性感情障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致的精神障碍、严重精神发育迟滞）、艾滋病机会性感染、罕见病等重大疾病纳入重特大疾病门诊医疗救助（之后根据国家、省相关文件精神调整），按照相应类别救助对象住院医疗救助标准执行，纳入住院医疗救助年度限额范围。

第十三条   再救助制度。对基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重制度支付后，政策范围内个人负担医疗费用超过当地上年度居民人均可支配收入的25%，且有返贫致贫风险的人员，经规范的申请、审核程序，按照50%的比例进行再救助，防止发生因病返贫致贫。再救助起付线为5000元，按照50%比例给予救助，年度最高救助限额10万元。

第四章  医疗救助程序

第十四条   一类、二类救助对象凭本人身份证和相关资料到市域内医保协议医疗机构就医时，直接享受医疗救助待遇，应当由医疗救助资金支付的费用，由医保协议医疗机构按规定即时结算；经转诊程序到市域外医疗机构就医的，提供本年度病历资料（疾病诊断证明、出院记录）、医疗费用结算单据等资料，到区医疗保障局申请享受医疗救助待遇。

第十五条   建立依申请救助机制，规范申请程序，畅通申请渠道。三类救助对象和再救助对象，经申请、审核、公示后按次享受医疗救助待遇。如遇突发性重特大疾病患者，各有关部门应当特事特办、及时审核。对不符合救助条件的，应当书面说明理由并通知申请人。

第十六条   城乡居民中的三类救助对象和再救助对象医疗救助申请审核程序：

（一）提交申请。申请人需填写《张家界市武陵源区医疗救助申请审批表》（样表见附件），同时如实提供身份证（户口簿）、病历资料、医疗费用发票、医疗费用医保结算单等申请材料，报户籍所在地村（居）民委员会，由村（居）民委员会出具初步审核意见。如为退役军人需提供退役军人相关证明。

（二）乡人民政府（街道办事处）受理。申请人将初审后申请材料交户籍所在地乡人民政府（街道办事处），乡人民政府（街道办事处）对申请材料进行审核，符合受理条件的予以受理（材料不全的一次性告知补齐），不在受理范围内的不予受理并告知原因。

（三）调查审核。乡人民政府（街道办事处）受理医疗救助申请后，及时组织人员进行入户调查核实工作，入户调查核实组可由乡人民政府（街道办事处）干部、驻村（包村）干部、村（居）民委员会干部组成，不少于 2 人，通过询问、查看、计算、核实等方式，充分了解农户家庭成员、收入财产、生产经营状况，采集农户相关信息。申请人应当如实说明家庭情况，承诺提供的情况真实可信。乡人民政府（街道办事处）应在10个工作日内完成入户调查和基础资料审核，并在《张家界市武陵源区医疗救助申请审批表》上签署审核意见并盖章确认。

（四）部门联合审批。申请人将乡人民政府（街道办事处）审核后的申请材料交武陵源区医疗保障局，区医疗保障局在10个工作日内组织区民政局、区财政局、区卫生健康局、区乡村振兴局等相关部门完成联合审批，对不符合救助条件的，统一由区医疗保障局书面说明理由，通知申请人并做好相关的解释工作。

（五）结算兑付。完成部门联合审批后，由区医疗保障局在10个工作日内将救助资金汇入救助对象“一卡通”等银行账户。

第十七条   有工作单位（含中央、省驻张单位）的三类救助对象和再救助对象医疗救助申请审核程序：

（一）提交申请。申请人需填写《张家界市武陵源区医疗救助申请审批表》,同时如实提供身份证（户口簿）、病历资料、医疗费用发票、医疗费用医保结算单等申请材料，报所在部门或者单位进行初审，由所在部门或者单位出具初步审核意见。

（二）单位受理。申请人将初审后的申请材料交区医疗保障局进行审核，符合受理条件的予以受理（材料不全的一次性告知补齐），不在受理范围内的不予受理并告知原因。

（三）部门联合审批。区医疗保障局在10个工作日内组织区民政局、区财政局、区卫生健康局、区乡村振兴局等相关部门完成联合审批，对不符合救助条件的，统一由区医疗保障局书面说明理由，通知申请人并做好相关的解释工作。

（四）结算兑付。区医疗保障局在完成审核后 10 个工作日内将救助资金汇入救助对象银行账户。

第十八条   每季度末,各乡人民政府（街道办事处）将城乡居民中三类救助对象和再救助对象救助实施情况在救助对象居住地（村、社区）固定公示栏进行公示，区医疗保障局将有工作单位的三类救助对象和再救助对象救助实施情况在张家界市武陵源区公众信息网、局信息公示栏进行公示，公示期为5个工作日，接受社会监督。

第十九条   一类、二类救助对象在市域内医保协议医疗机构就医，实行基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算，只需支付自负部分费用，应由医疗救助资金支付部分由医保协议医疗机构先行垫付后，再由医保部门定期结算。

第二十条  区医疗保障局要建立医保信息管理系统，建立医疗救助台账，统一规范各类救助对象身份标识，健全医保与民政、乡村振兴、残联等部门信息共享机制，将各类救助对象纳入防止返贫、致贫监测范围，重点监测经基本医疗保险、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的低收入家庭成员和防止返贫监测对象，掌握其医疗费用支出和个人负担情况，及时更新基础数据，按规定落实医疗救助待遇。

第五章  医疗救助资金筹集与管理

 第二十一条  医疗救助资金通过财政预算、福彩公益金、社会捐赠等多渠道筹集。医保部门每年要根据救助对象规模、救助标准、医药费增长等因素科学测算医疗救助资金需求。区财政局根据资金需求以及上级财政补助资金和社会捐赠资金情况，结合本地财力，统筹安排本级财政医疗救助资金，并纳入预算管理。

第二十二条   区医疗保障局应当设立医疗救助资金专户并及时拨付资金，加强医疗救助资金使用管理，确保安全使用、规范管理，并尽快实现市域内政策、管理、服务基本统一。

第二十三条   区医疗保障局、区财政局应当坚持“量入为出、收支平衡、结余结转”的原则，确保医疗救助工作顺利实施。资助救助对象参加城乡居民医疗保险的补助资金，在集中参保缴费期结束后一个月内，由区医疗保障局提出申请，经财政部门审核后核拨至基本医疗保险基金账户。“一站式”结算需要的医疗救助资金，由区医疗保障局提出申请，经财政部门审核后定期核拨至医疗救助资金支出户，区医疗保障局按规定及时拨付至协议医疗机构。未进行“一站式”结算的，其医疗救助资金按规定程序审核，并按规定及时汇入救助对象银行账户。

第六章  保障措施

 第二十四条   区人民政府加强医疗救助工作的管理，为医疗救助工作开展提供必要的组织条件和物资保证，按照医疗救助对象的数量、人员结构等因素健全完善医疗救助工作机制，落实工作经费，保障医疗救助工作的顺利开展。

第二十五条   建立健全医疗救助绩效评价考核体系，将医疗救助资金纳入医疗保障基金一体化监管范围，加强监督检查，增强约束力和工作透明度。健全责任追究机制，严肃查处挤占、挪用、虚报、冒领医疗救助资金等违规违纪违法行为。

第二十六条   医疗救助对象采取虚报、隐瞒、伪造或者以其他不正当手段骗取医疗救助资金的，不予批准或者停止实施救助；已经发放的，由医保部门全额追缴并处理；构成犯罪的，依法追究法律责任。

第七章  附  则

第二十七条   本实施细则自2022年7月1日起施行，以往文件规定与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。

附件：张家界市武陵源区医疗救助申请审批表

相关解读：关于《张家界市武陵源区医疗救助实施细则》的政策解读